В последний вечер 2022 года была опубликована Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам на 2023 год и плановый период 2024 и 2025 годов (далее - ПГГ-2023). Именно в этом документе определено, как и в каком объеме жители РФ, застрахованные по ОМС, получают бесплатную медицинскую помощь (за счет ОМС или субвенций из федерального бюджета). В рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам на 2023 год и плановый период 2024 и 2025 годов также определена и базовая программа ОМС на текущий 2023 год.
Медицинская реабилитация не выходя из дома
В новую программу были включены положения о медицинской реабилитации, в том числе о возможности ее оказания на дому. Медицинскую реабилитацию на дому планируется осуществлять в случаях, когда у пациента имеются показания для ее проведения амбулаторно или в дневном стационаре, но возможности получить такую помощь у пациента по каким-либо причинам ограничены (включая случаи проживания пациента в отдаленном от медицинской организации населенном пункте, ограничения в передвижении пациента). Организация медицинской реабилитации на дому возлагается на поликлиники, к которым прикреплены пациенты. На период домашнего лечения пациенту могут предоставляться медицинские изделия, предназначенные для восстановления функций органов и систем, в соответствии с клиническими рекомендациями по соответствующему заболеванию.
Средние нормативы объема медпомощи и финансовых затрат на нее
Претерпели изменения почти все средние нормативы объемов и финансирования медпомощи базовой программы ОМС – они определяют, в каком объеме и на какую сумму в целом по стране будет проведено лечение по различным направлениям и условиям оказания медпомощи.
Впервые появился специальный блок нормативов для профиля «медицинская реабилитация». В амбулаторных условиях нормативы составили 19,9 тысячи рублей на одно комплексное посещение и 0,002954 случая реабилитации на одного застрахованного, в дневном стационаре – 24 тысячи рублей и 0,002823 комплексных посещений, в круглосуточном – 47,3 тысячи рублей и 0,006804 комплексных посещений.
Сравнительная таблица средних нормативов в 2022 и 2023 годах для базовой программы ОМС
Клинико-статистические группы (КСГ)
Стоит отметить, самые заметные изменения в системе КСГ произошли в сегментах онкологической медпомощи, лечения гепатита С, в разделе медицинской реабилитации и терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП).
Изменения КСГ, на основе которых в конечном счете определяется размер оплаты из фонда ОМС. Значительно пополнился состав КСГ для оплаты лечения с использованием генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов – их количество увеличилось с 3 до 20:
Группа st36.027 – лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (инициация);
Группа st36.028 – лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (уровень 1);
Группа st36.029 – лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (уровень 2);
Группа st36.030 – лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (уровень 3);
Группа st36.031 – лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (уровень 4);
Группа st36.032 – лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (уровень 5);
Группа st36.033 – лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (уровень 6);
Группа st36.034 – лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (уровень 7);
Группа st36.035 – лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (уровень 8);
Группа st36.036 – лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (уровень 9);
Группа st36.037 – лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (уровень 10);
Группа st36.038 – лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (уровень 11);
Группа st36.039 – лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (уровень 12);
Группа st36.040 – лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (уровень 13);
Группа st36.041 – лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (уровень 14);
Группа st36.042 – лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (уровень 15);
Группа st36.043 – лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (уровень 16);
Группа st36.044 – лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (уровень 17);
Группа st36.045 – лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (уровень 18);
Группа st36.046 – лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (уровень 19);
Группа st36.047 – лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (уровень 20)
Диапазон стоимости тарифов составил до 2,26 млн рублей (в 2022 году до 153 тысячи рублей). Вместо 31-го МНН, которые в 2022 году могли использоваться в КСГ с применением ГИБП, появилась 121 лекарственная схема. При этом в методических рекомендациях говорится, что если оплата по 20 КСГ поддерживающей терапии ГИБП окажется ниже, чем по коду основного заболевания, можно применять более дорогую группу. Но тут надо учитывать фактическую длительность лечения и не было ли перерывов в терапии. Эта же КСГ по коду основного заболевания применяется, если речь идет о лечении в стационаре препаратами в таблетированной форме.
В проекте схемы оплаты специализированной медпомощи по ОМС, представленной в сентябре 2022 года Минздравом, не было группы для инициации терапии ГИБП – ее предполагалось полностью погрузить в ВМП. Специальная КСГ по инициации терапии может применяться для заболеваний и состояний, не учтенных в ВМП, либо когда нужно назначить только ГИБП без СИ по ВМП. Например, группу можно применить при повторной госпитализации, если того требует схема приема терапии.
Стремительно набирающая обороты в программе госгарантий медицинская реабилитация также не осталась без внимания – появились КСГ для оплаты случаев продолжительной реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы и опорно-двигательного аппарата:
St 37.024 «Продолжительная медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями ЦНС»;
St 37.025 «Продолжительная медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы»;
St 37.026 «Продолжительная медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями ЦНС и с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (сестринский уход)».
Высокотехнологичная медицинская помощь
Скорректирован перечень высокотехнологичной медпомощи (ВМП): удалены методы, которые или дублировались клинико-статистическими группами (КСГ), или были исключены из клинических рекомендаций. Поэтому, если медицинское учреждение участвует в оказание ВМП, то следует проверить услуги, оказываемые в 2023 году и планируемые расходы. Были пересмотрены все 3 перечня видов высокотехнологичной медпомощи (I – включенные в базовую программу ОМС; II – не включенные в базовую программу ОМС; III – использующие ряд уникальных методов лечения. В группах ВМП-I с применением ГИБП профилей «ревматология», «дерматовенерология» и «гастроэнтерология» оставлена только инициация либо смена терапии ГИБП, вся поддерживающая терапия перенесена в оплату по КСГ. Кроме того, появилась новая группа профиля «педиатрия» – «Поликомпонентное лечение юношеского артрита с инициацией или заменой ГИБП» с тарифом 198,4 тысячи рублей.
Появились три специальные группы ВМП-II для лечения при помощи ГИБП ревматологических болезней у детей со стоимостью лечения за случай 351, 637 и 903 тысячи рублей. Исключена поддерживающая терапия из методов лечения для пациентов до 18 лет с тяжелым течением бронхиальной астмы, обострением атопического дерматита или хронической крапивницей тяжелого течения, имеющих болезнь Крона и рецидивирующий неспецифический язвенный колит.
Перечень самых дорогостоящих медицинских вмешательств ВМП-III пополнился девятым пунктом: «Эндоваскулярное лечение врожденных, ревматических и неревматических пороков клапанов сердца, опухолей сердца» с помощью транскатетерной реконструкции митрального клапана сердца по типу «край-в-край» с тарифом 4 млн рублей за операцию.
Материал подготовлен с использованием источников:
ООО «Факультет Медицинского Права»
Справочно-правовая система «Гарант»